№37. Рак желудка

Рак желудка (РЖ) занимает второе место в структуре онкологической смертности, уступая по этому показателю лишь злокачественным новообразованиям лёгкого: на долю РЖ приходится примерно 10% летальных исходов, ассоциированных с опухолевой патологией. Тем не менее, РЖ представляет собой пример безусловного прогресса медицинской онкологии. Эпидемиологические исследования выявили основные факторы риска РЖ, в частности инфекцию Helicobacter pylori, и помогли сформулировать ряд рекомендаций, направленных на профилактику этого заболевания. Разработка инструментальных методов ранней диагностики привела к улучшению выявляемости этой патологии на ранних, хирургически излечимых стадиях. Сведения о молекулярном патогенезе РЖ позволяют вести направленный поиск новых подходов к лекарственному лечению РЖ.

Чрезвычайно важным качеством эндоскопического метода является возможность забора материала для морфологического исследования, что существенно влияет на выбор тактики лечения онкологических заболеваний и без чего невозможно назначение специального лечения.

Хирургическое вмешательство - единственный способ излечения при ранних стадиях рака желудка. При инвазивном раке обязательным компонентом оперативного лечения является лимфодиссекция в объеме D2. Проведение хирургического лечения в условиях специализированного учреждения онкологического профиля при участии хирурга, имеющего достаточный опыт подобных оперативных вмешательств, является залогом успешного лечения больных раком желудка.

Представлен обзор литературы по основным аспектам хирургического лечения местно- распространенного рака желудка. Согласно современным представлениям D3 лимфодиссекция не имеет преимуществ по сравнению с D2 лимфодиссекцией. Комбинированные операции при Т4 опухоли позволяют улучшить прогноз заболевания. Показания к спленэктомии при раке желудка пересматриваются в сторону их сокращения. С помощью спленосохранной операции с удалением 10 и 11 групп лимфатических узлов возможно обеспечить необходимый радикализм. Цель хирургического лечения у больных старше 80 лет – достичь операции R0 минимальным объемом вмешательства.

Пути улучшения отдаленных результатов лечения связаны с применением комбинированных методов, включающих лучевую и лекарственную терапию.

Адъювантная системная химиотерапия рака желудка не улучшает отдаленные результаты по сравнению с одним хирургическим лечением. В двух европейских рандомизированных исследованиях периоперационная химио-терапия привела к повышению частоты радикальных операций, достоверному улучшению безрецидивной и общей выживаемости. В то же время послеоперационная химиолучевая терапия продолжает оставаться стандартом лечения местно-распространенного рака желудка в США. Необходимо изучение роли новых химиотерапевтических и таргетных препаратов в рамках комбинированного лечения этих больных.

Несмотря на успехи в развитии лекарственной терапии, эффективность новых противоопухолевых препаратов, не удается значительно увеличить продолжительность жизни больных диссеминированным раком желудка, медиана выживаемости остается в пределах 8-12 месяцев. С другой стороны, применение новых пероральных фторпиримидинов и оксалиплатина, не увеличивая эффективность лечения, снижают его токсичность, позволяют максимально освободить пациентов от психологической нагрузки, связанной с длительным стационарным лечением, способствуют улучшению качества жизни больных. Таксаны и иринотекан – препараты, ранее не применявшиеся в стандартных схемах химиотерапии, открывают новые перспективы, однако лишь комбинации с включением доцетаксела показали достоверное улучшение эффективности лечения.

Частота нутритивной недостаточности у онкологических больных, колеблется в среднем от 46 до 88% и является следствием развития опухолевого процесса. Нутритивная недостаточность, достигая максимальных проявлений в виде синдрома анорексии-кахексии, может быть непосредственной причиной смерти у 4 из 20 онкологических больных. В недавних исследованиях было показано, что нутритивная недостаточность имеет прямую корреляционную взаимосвязь с медианой выживаемости, в частности, у больных колоректальным раком. Несмотря на все эти аргументы, применение технологий нутритивной поддержки онкологических больных в современной практике далеко от рутинного. Одним из возможных условий более широкого внедрения нутритивной поддержки является обоснование её клинической эффективности и целесообразности, а также отсутствия влияния на рост опухоли.