№75. Рак лёгкого

Рак лёгкого (РЛ) является самым частым онкологическим заболеванием. Воз-
можности лечения РЛ в значительной мере зависят от того, вызвана ли опухоль
курением или её возникновение не связано с воздействием табачного дыма.
РЛ у некурящих пациентов характеризуется повышенной частотой мутаций в
генах EGFR, ALK, ROS1, RET, MET и BRAF – для каждой из этих киназ имеются
эффективные терапевтические ингибиторы. Эти генетические повреждения
заметно реже встречаются в новообразованиях, полученных от курильщиков.
В то же время, опухоли, ассоциированные со злоупотреблением табачными
изделиями, отличаются высоким совокупным количеством мутаций и поэтому
имеют повышенные шансы ответа на терапию ингибиторами контрольных точек
иммунного ответа. Рак лёгкого является первой солидной опухолью, для которой
молекулярная диагностика стала применяться не только вначале, но и в процессе
лечения. Пациенты с EGFR-мутированным РЛ, у которых наблюдается прогрессия
заболевания на фоне терапии гефитинибом, эрлотинибом или афатинибом,
должны проходить тестирование на предмет появления второй мутации в гене
EGFR – T790M. Присутствие этой мутации свидетельствует о целесообразности
назначения ингибитора EGFR третьего поколения – препарата осимертиниб. Для
мониторинга изменений молекулярного портрета РЛ на фоне терапии может
применяться анализ циркулирующей ДНК – т.н. жидкостная биопсия.

Ключевые слова: рак легкого, мутация, курение, опухоль, ингибитор

Открытие активирующих мутаций рецептора эпидермального фактора роста
(EGFR) у части пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) по праву
считается одним из наиболее значимых достижений в онкологии за несколько
последних десятилетий. Применение для этой группы больных, составляющей
для европейской популяции 15-20% от всех аденокарцином легкого, низкомолеку-
лярных ингибиторов тирозин-киназы (ИТК) EGFR позволяет существенно увели-
чить частоту объективных ответов, качество жизни, время до прогрессирования
и общую продолжительность жизни относительно терапии цитостатическими
препаратами. Несмотря на выраженную клиническую эффективность этого
класса препаратов у пациентов с мутациями EGFR, для подавляющего большин-
ства больных характерно развитие резистентности к терапии. В связи с тем,
что мутации EGFR являются относительно ранним событием в карциногенезе,
абсолютное большинство опухолевых клеток до начала терапии ИТК имеют это
молекулярное нарушение. Эта относительная гомогенность определяет высокую
частоту и глубину первичных ответов на ИТК EGFR. Тем не менее, опухоли, ассо-
циированные с мутациями EGFR, имеют признаки генетической нестабильности,
которые определяют мутационную нагрузку и существование субклональных
популяций, что и лежит в основе появления клеток с различными механизмами
резистентности. На настоящий момент идентифицировано много механизмов
приобретенной резистентности. Среди них изменения, шунтирующие EGFR
(такие как амплификация MET, HER2, BRAF и др.), изменения АТФ-связывающего
кармана (в том числе T790M, C797S), а также фенотипическая трансформация в
мелкоклеточный рак легкого.

Ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, рецептор эпидермального фактора роста, таргетная терапия, молекулярная генетика, резистентность

Последние достижения в области биологии рака позволили выявить набор
молекулярных изменений, участвующих в развитии злокачественных опухолей,
что дало возможность предложить способы их таргетной терапии. К настоящему
моменту выполнено уже достаточное количество исследований в попытке дина-
мически описать поведение злокачественных клеток под действием таргетных
препаратов путем математического моделирования. В настоящей работе при-
веден обзор математических моделей в применении к таргетной терапии рака,
которые не только могут дополнять экспериментальные и клинические данные,
но также переопределять наше понимание механизмов канцерогенеза и форми-
ровать ключевые вопросы для будущих исследований

Ключевые слова: рак, таргетная терапия, математическое моделирование, прогнозирование, новые режимы терапии.

Актуальность. В последние годы лапароскопические (ЛС) технологии стали повседневной опцией для лечения
больных колоректальным раком различных стадий. Миниинвазивные вмешательства способствуют быстрому вос-
становлению пациента и сокращают пребывание в стационаре. Дальнейшее уменьшение операционной травмы
может способствовать реабилитации больных после обширных хирургических операций. Одним из путей такого
развития миниинвазивных доступов является ЛС-хирургия с экстракцией удаленного препарата через естественные
отверстия организма (NOSE).
Цель. Целью нашего исследования было улучшить результаты лечения больных КРР путем снижения травматич-
ности лапароскопических операций и проанализировать собственный опыт таких оперативных вмешательств.
Материал и методы. В исследование были включены 64 пациента с колоректальным раком cT2-T4b, проопе-
рированных в 2015-2018 гг. Пациенты были разделены на 2 группы: получившие ЛС хирургическое лечение с при-
менением методики NOSE (32 человека) и прошедшие через ЛС-операцию со стандартным извлечением препарата
через минилапаротомный доступ (32пациента). Обе группы были сопоставимы по основным параметрам. Средний
возраст составил 59 vs 56 лет, ИМТ – 25,7 vs 27,4, ASA – по 2,7, абдоминальные операции в анамнезе имели 10 и
12 человек соответственно.
Результаты. В NOSE группе было выполнено 14 передних резекций прямой кишки, 7 резекций сигмовидной
кишки, 6 брюшно-анальных резекций, 4 задние экзентерации малого таза и одна правосторонняя гемиколэкто-
мия. У 18 больных препарат был извлечен трансанально, у 14 трансвагинально. В контрольной группе была про-
ведена 21 передняя резекция прямой кишки, 7 резекций сигмовидной кишки, 1 левосторонняя гемиколэктомия,
2 задние экзентерации малого таза и 1правосторонняя гемиколэктомия. Средняя кровопотеря во время операции
составила 121, 5 vs 112 мл (p>0,05), средняя продолжительность вмешательства – 163 vs 170,4 мин (p>0,05), среднее
количество л/у в препарате – 22,2 vs 21,8 (p>0,05), все резекции в обеих группах были выполнены в пределах R0.
Средний послеоперационный койко-день составил 5,5 в первой группе, 6,2 – во второй (p>0,05). Осложнения в
послеоперационном периоде в обеих группах следующие: в NOSE группе у 1 пациента абсцесс в малом тазу, у 1 –
дизурические явления, у 1 – некроз колостомы; в контрольной группе – у 1 пациента возникла несостоятельность
низкого анастомоза, у 1 произошло нагноение минилапаротомной раны. Не потребовалось введения наркотических
анальгетиков в послеоперационном периоде – 13 больным в NOSE группе и 3 в контрольной (p<0,05), однократно
введение осуществилось 14 и 13 больным (p>0,05), двукратное – по 4 в обеих группах (p>0,05), трёхкратное – по 1
в обеих группах (p>0,05). Болевой синдром по данным визуальной аналоговой шкалы боли был меньше в группе
NOSE (2,6 против 4,2 в первые сутки после операции, p<0,05). Косметический эффект был лучше в группе NOSE
(22,2 против 15,6, p< 0,05).
Выводы. ЛС-хирургия колоректального рака с использованием методики NOSE имеет явные преимущества перед
ЛС-операциями с традиционным способом извлечения препарата – уменьшение послеоперационного болевого
синдрома, улучшение косметического эффекта операции.

Ключевые слова: лапароскопия, колоректальный рак, транслюминальный доступ.

Статус лимфатических узлов в значительной степени определяет тактику лечения и позволяет оценить прогноз
заболевания. У больных РМЖ с клинически негативными подмышечными лимфатическими узлами используется
методика биопсии сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ), позволяющая избежать осложнений после аксиллярной
лимфодиссекции. У пожилых больных РМЖ с позитивными подмышечными лимфатическими узлами проведение
БСЛУ по сравнению с аксиллярной лимфодиссекцией не ухудшает отдаленные показатели выживаемости. Одной
из возможностей неоадъювантной химиотерапии является снижение стадии РМЖ, обеспечивающее уменьшение
объема хирургического вмешательства как на молочной железе, так и на подмышечной области. Изучается возмож-
ность расширения показаний БСЛУ для пациентов с cN+, которые перешли в категорию сN- после неоадъювантной
химиотерапии

Ключевые слова: биопсия сигнальных лимфоузлов, аксиллярная лимфодиссекция, неоадьювантная химиотерапия

Цель. Показать возможность многократного (до 15 раз) применения внутриартериальной химиотерапии (ВАХТ)
по поводу рецидива плоскоклеточного рака дна полости рта через два года после стандартной химиолучевой те-
рапии (СХЛТ).
Материал и методы. У пациента 57 лет с диагнозом рак слизистой дна полости рта ст. II T2N0M0, была проведе-
на СХЛТ: дистанционная лучевая терапия 2 Гр х 1 раз в день, 5 дней в неделю, до суммарной очаговой дозы (СОД)
68 Гр, а также один индукционный и два конкурентных цикла системной химиотерапии (СХТ) по схеме PF (ци-
сплатин 150 мг в 1 день и 2250 мг 5-фторурацила в 1, 2, 3, 4-й дни). Был получен полный клинический ответ. Через
2 года отмечен рецидив. Применение СХТ (PF, а также TPF) с паллиативной целью результатов не дало. В связи с
быстрым прогрессированием заболевания принято решение о применении ВАХТ.
Результаты. После 2-х курсов ВАХТ в обе наружные сонные артерии (цисплатин 150 мг и 5-фторуроцил
500 мг) отмечено рубцевание опухолевой язвы, улучшение подвижности языка, полный отказ от анальгетиков. Начато
повторное облучение до СОД 42 Гр. Проведено еще 6 циклов ВАХТ суперселективно в обе лицевые артерии (доцетак-
сел 80 мг, цисплатин 100 мг). Стабилизация в течение 17 месяцев. С паллиативной целью выполнено еще 7 циклов
суперселективной ВАХТ, позволивших продлить жизнь пациенту на срок 32 месяца после выявления рецидива.
Заключение. Возможно длительное применение ВАХТ при рецидиве плоскоклеточного рака слизистой по-
лости рта после химиолучевого лечения. ВАХТ позволяет не только контролировать локальный процесс, но может
быть «мостом» к повторной лучевой терапии. Даже после очередного рецидива ВАХТ может успешно применяться
с паллиативной целью.

Ключевые слова: плоскоклеточный рак головы и шеи, рецидив рака полости рта, химиолучевое лечение, внутриартериальная химиотерапия.